ÇEVRE,ŞEHİRCİLİK VE İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ İL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
İZMİR

Sahibi / Müteahhidi olduğum 	 İlçesi 	 Mahallesi, 	 Ada

Parselde bulunan arsam üzerine 1 bodrum kat hariç 2 katı ve toplam 500 m2 inşaat alanını geçmeyen tek bir numarataja bağlı yapının inşası için yükleniciliğini üstlenebilmek adına tarafıma Geçici Yapı Müteahhidi Yetki Belge Numarası verilmesi hususunda,
Gereğini arz ederim.
Adı soyadı / TC. No: / İmzası
KEP adresi zorunludur :
Adres:
Tel:
Geçici Müteahhitlik İçin Ekler:
1.	Başvuru Formu (Ek-1)
2.	Kimlik Fotokopisi
3.	Banka Dekontunun Aslı
4.	Güncel tarihli Tapu veya E-devlet Web Tapu Çıktısı
5.	Bilgilendirme formu
6.	65 yaş üzeri geçici müteahhitlik belgesi alacak olan kişilerin güncel sağlık raporu almaları zorunludur.
7.	Tapu hisseli ve arsa paylı ise diğer hissedarların başvuru yapacak hissedara noter onaylı muvafakatname vermesi zorunludur.
Not: Vekalet ile başvuru yapacaklar vekaletnamenin aslı veya noter onaylı suretini koyması
zorunludur.
Not: Yönetmeliğin 5. Maddesinin 3 üncü fıkrasına göre yapılacak başvurularda ayrıca :
1.	Ticaret ve/veya Sanayi Odası Kayıt ve Faaliyet ile Ticaret Sicil Tasdiknamesi Belgeleri (Aslı/Onaylı/ E-İmzalı)
2.	Güncel Vergi Levhası Örneği
3.Son Ortaklık ve yetki Durumunu gösteren Ticaret Sicil Gazetesi (Onaylı)
4.	İmza Beyannamesi
5.	Tebligata elverişli Elektronik Tebligat Adresi (KEP)