BOLU ÇEVRE, ŞEHİRCİLİK VE İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ
İL MÜDÜRLÜĞÜNE
        …………… kimlik Numaralı, tapuda …… ada …… parselde kayıtlı olan ……………………………………………………………………………………./BOLU Adresindeki (Bina numarası ve bağımsız bölüm numaraları ayrı ayrı belirtilecektir.) yapı, 6306 sayılı Afet Riski Altındaki Alanların Dönüştürülmesi Hakkında Kanun kapsamında riskli yapı olarak tespit edilmiş olup, 6306 sayılı Kanunun Uygulama Yönetmeliğinin 16 ncı maddesine göre kira yardımından faydalanmak istiyorum. 
        Riskli yapıda malik/kiracı/sınırlı ayni hak sahibi olduğum konutumu/işyerimi ...../…../201…. tarihinde tahliye ettiğimi beyan eder, aksi durumun tespit edilmesi halinde ödenen tutarı Genel hükümlere göre (Borçlar Kanunu ve 3095 sayılı Kanuni faiz ve temerrüt faizine ilişkin Kanun hükümlerine göre) faiziyle geri ödeyeceğimi taahhüt ederim.
Kira yardımından faydalanmam halinde 30.12.2018 tarihli ve 30641 sayılı Resmi Gazetede Yayımlanan 6306 Sayılı Kanun Kapsamında Hak Sahiplerince Bankalardan Kullanılacak Kredilere Sağlanacak Faiz Desteğine İlişkin Karar uyarınca bankalardan faiz destekli kredi başvurusunda bulunmayacağımı taahhüt ederim.
Kira yardımı başvurumun uygun bulunması halinde ekte belirttiğim hesap numarama yatırılması hususunda;
Gereğini arz ederim.

                                                                                                    …/…./2022
            İletişim Bilgileri                                                      Adı Soyadı                                                     
                                                                     ………                                                         Adres : ………………………………………………                        İmza                                                                                                                                                                                                            
                ………………………………………./BOLU
                Telefon :………………..                                        T.C.Kimlik No:      
                                                                          ………………………